Городская поликлиника  №50
Городская поликлиника  №50

ГОРОДСКАЯ
ПОЛИКЛИНИКА
№ 50

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Городская поликлиника  №50Запись на прием ко врачуКарта сайт
С заботой о Вашем здоровье!
поликлиника городская поиск
 
 
Меню раздела Услуги и расписание
 
медицинский центр
медицинский центр в Нижнем медицинский центр в Нижнем Новгороде услуги медицинского центра
Городская
 
 

Городская поликлиника  №50 14.10.2019 г.
16 октября 2019 г. отмечается Всемирный день здорового питания.

Городская поликлиника  №50 14.10.2019 г.
Всемирный день спирометрии и День легочного здоровья

Городская поликлиника  №50 17.09.2019 г.
Всемирный день безопасности пациентов

Городская поликлиника  №50 13.09.2019 г.
День открытых дверей 14 сентября 2019

Городская поликлиника  №50 02.08.2019 г.
Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи

Городская поликлиника  №50 08.05.2019 г.
КУРС СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА ДОМУ

Городская поликлиника  №50 12.04.2019 г.
У нас вы можете оформить листок нетрудоспособности в электронном виде!

Городская поликлиника  №50 01.04.2019 г.
Пункт выдачи льготных лекарственных средств по федеральной льготе переехал!

Городская поликлиника  №50 14.03.2019 г.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК. ПРИКАЗ №125Н .

Городская поликлиника  №50Все новости

Городская поликлиника  №50






 

 

 

Выбор нашей медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется путем подачи гражданином лично или через своего представителя письменного заявлением о выборе медицинской организации (далее - заявление, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012г. №406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" ).

 

 

Бланк заявления представлен ниже.






Главному врачу ГБУЗ НО

«Городская поликлиника № 50»

г. Нижний Новгород, ул. Горная,15

М. В. Доютовой

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

(заполняется лично заявителем или его законным представителем)

I.     Информация о гражданине

1.1.    Фамилия  __________________________________________________________________

              (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2.     Имя ______________________________________________________________________

                   (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3.     Отчество (при наличии) _____________________________________________________

                   (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

1.4.    Пол: муж. 

 

жен.                

 

 (нужно отметить знаком «V»)

1.5.   Дата рождения: «____»_________  ______ г.

1.6.   Место рождения

1.7.     Гражданство:___________________________________________________________

 

1.8.   Полис ОМС: №______________________________________________________________

 

1.9.   Страховая медицинская организация:___________________________________________

1.10.Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) (при наличии)_______________________________________________________________

 

1.11.Документ, удостоверяющий личность: вид документа:______________________________

серия: __________номер__________________ дата выдачи:__________________________________________

кем выдан______________________________________________________________________________

1.12.Адрес фактического проживания:

город (село, деревня,…):_______________________________________________________________________

район:_____________________________________________________________________________

область (край, республика):_____________________________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):_____________________________________________________________

1.13.Адрес постоянной регистрации:

город (село, деревня, …): ______________________________________________________________________

район:______________________________________________________________________________

область (край, республика):_____________________________________________________________________

адрес (улица, дом, корпус, квартира):_____________________________________________________________

1.13. Дата регистрации по месту жительства___________________________________________

1.14. Контактный телефон:

код

 

домашний

 

рабочий

 

Адрес электронной почты:

 

 

 

 

 

 

 

II. Сведения о представителе

2.1. Фамилия  ___________________________________________________________________

                (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя _______________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3. Отчество (при наличии) _______________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4. Отношение к

застрахованному лицу,

сведения о котором

указаны в заявлении:

 

 

 

 

 

 

 

 

мать

 

отец

 

иное

 

(нужное отметить знаком “V”)

 

 

 

 

 

 

 

2.5. Вид документа, удостоверяющего личность  ______________________________________

2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:___________________________________________________________

2.6. Серия

 

2.7. Номер

 

2.8. Дата выдачи  _____________________________________________

                                                          (число, месяц, год)                 

2.9. Контактный телефон:

код

 

домашний

 

рабочий

 

Адрес электронной почты:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошу         прикрепить    меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации:  

ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 50»

для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи  на текущий год.

Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления:_____________________________________________________________________

           

Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации_______________________________________________________, 

(наименование МО)

 в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

                        

Подпись застрахованного лица ________________

«___»__________20___г.

             (дата)

Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при  оказании  медицинской помощи на дому    ____________________

                                                                                     (подпись заявителя)     

Подпись руководителя

медицинской организации             _____________            ________________

                                                                                                                                                     (ФИО)

«___»__________20__г.

             (дата)                           м.п.

 

 

Городская поликлиника  №50
<iframe src="https://nok.rosminzdrav.ru/OGV/GetBannerStaticogvconcil/34/3" border="0" scrolling="no" allowtransparency="true" width="300" height="157" style="border: 0;"></iframe>
услуги хирурга

http://bus.gov.ru/pub/independentRating/list

 

Городская поликлиника  №50
 
 
Городская поликлиника  №50 Городская поликлиника  №50 Городская поликлиника  №50
 
 
Создание доступных сайтов в Нижнем Новгороде
 
 

antispidnn.ru   
http://gu.nnov.ru/